A compreensão de um conceito | “Deseducar”para reeducar: você está apto?

Olá, leitor

Previamente ao início da leitura dessa breve publicação, para um maior domínio e compreensão do conteúdo descrito, sugiro a leitura das últimas publicações já disponíveis nessa página, tendo em vista que os assuntos são contínuos.


A palavra compreensão é um substantivo feminino que pode significar a faculdade de entender, de perceber o significado de algo; entendimento, ou o perfeito domínio intelectual de um assunto;

Já a palavra conceito é um substantivo masculino que pode significar a compreensão que alguém tem de uma palavra; noção, concepção, ideia. “seu c. de moral é antiquado”

Desta forma, a ausência de compreensão de um conceito, torna a informação final e o entendimento abstratos (seja o paciente e/ou clínico).


Os pacientes que estão com dor, especialmente aqueles com dor crônica, estão frequentemente interessados ​​em aprender (compreender) mais sobre as causas e mediadores de sua experiência dolorosa*.

Já é sabido que o modelo biomédico (SAB model) comumente usados ​​em Fisioterapia e Medicina (para explicar a dor), incluindo (S) estrutura, (A) anatomia e (B) biomecânica, são insuficientes para explicar algumas das complexas questões da dor; tais como a sensibilização central, sensibilização periférica, inibição, facilitação, neuroplasticidade, etc. Além disso, está bem documentado que o modelo biomédico pode induzir medo e ansiedade aos pacientes, o que pode alimentar ainda mais o medo e a evitação (fear avoidence) e a catastrofização da dor, além de alimentar a busca incessante por parte dos clínicos e pacientes visando encontrar o fator causal da dor. Essa busca incessante, decorre numa cascata de adventos prejudiciais ao paciente e sistema de saúde já bem documentados pela ciência e descrito em publicações anteriores nesse blog, segue: Prejuízos causados pelos excessos de diagnósticos e tratamentos

Por outro lado, na contra-mão do modelo biomédico (SAB model), a educação em dor com base em neurociência, amparada por inúmeros estudos científicos, visa ensinar (educar, explicar, habilitar) mais aos pacientes sobre sua experiência de dor, numa perspectiva biológica e fisiológica, adotando assim, cada vez mais a abordagem biopsicossocial, isto é, além do patoanatômico.

Desta forma, ao aprender o conceito, a compreensão por parte do paciente torna-se mais acessível e o entendimento em relação ao seu caso menos abstrato. A nitidez e clareza da informação final aos pacientes são imprescindíveis para um melhor desfecho dos seus casos.

Isto é, não somente aos pacientes com dor crônica. Existem muitos profissionais crônicos, viciados em hábitos e modelos de saúde antigos que necessitam com urgência modificar seus comportamentos. Caso contrário, continuarão a alimentar a cascata de prejuízos aos pacientes e sistema de saúde com suas condutas duvidosas.

Por fim, a questão em jogo é;

“Deseducar”para reeducar: Você está apto?

*Entenda-se apto como: Capacitado, isto é, munido de conhecimento para um dado fim.


Sem ciência não há educação e não existe saúde. Desta forma, cabe aos amantes da ciência aproximar o distanciamento e estreitar o relacionamento entre os pesquisadores (a bancada), os clínicos e a sociedade. O nosso silêncio custa caro para a sociedade. Ele pode custar vidas e permitir com que pseudo-ciências (falsas ciências) perpetuem.

A COMUM incompatibilidade entre dano tecidual e dor.

Dor e achados em exames de imagem: Existe causalidade?


Olá, leitor

Previamente ao início da leitura dessa breve publicação, para um maior domínio e compreensão do conteúdo descrito, sugiro a leitura das três últimas publicações já disponíveis nessa página intituladas:

1- Dor lombar no Brasil e no mundo: Epidemiologia;

2- Para reduzir a prevalência de dor crônica é preciso reconceitualizar a Dor e o seu manejo (“tratamento”); e

3- Não tema o inespecífico: Dor de origem inespecífica, ou seja, sem causa patoanatômica definida também é diagnóstico.


A comum incompatibilidade entre dano tecidual e dor é sustentada por uma série de estudos que mostram a ausência de causalidade entre achados em exames de imagem e dor, ou seja, pacientes assintomáticos apresentam as mesmas alterações degenerativas, decorrentes do processo de envelhecimento fisiológico não, necessariamente, estando relacionadas à dor.  Portanto, os achados em exames de imagem devem ser interpretados no contexto da condição clínica do paciente, isto é, através de uma abordagem baseada em mecanismos da dor (Chimenti et al., ‎2018).

 

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Isto posto, justifica-se a necessidade de uma maior compreensão dos clínicos e pacientes enquanto a ausência

de causalidade entre dor e achados em exames de imagem, e o quanto abordagens baseadas nessa eventual causalidade são prejudiciais ao sistema de saúde e pacientes.

Desta forma, é necessário que o profissional da área da saúde tenha ciência do quão prejudicial sua abordagem tem sido retratada segundo evidências atuais ao rotular seus pacientes com diagnósticos excessivos (overdiagnosis) desprovidos de fundamentação científica, baseados numa relação causal (causa e efeito) eventual (menos de 10% dos casos quando nos referimos a coluna). Abordagem essa, capaz de desencadear uma cascata de prejuízos ao paciente (overtreatment) e sistema de saúde (descrito nessa publicação: Impactos econômicos, sociais e psicológicos..).

Em suma, é como se o profissional da área da saúde afirmasse que a dor nas costas do paciente ou em outro segmento ocorra tão somente devido ao que que foi encontrado em um exame de imagem, uma correlação que não é causalidade, isto é, não é verdadeiro (vulgarmente conhecido como falso). Outros exemplos de correlações falsas, ou seja, por obra do acaso, estão disponíveis em alguns estudos no link a seguir: Correlações falsas

Não sejamos coniventes. Aos colegas da área da saúde e pacientes, cabe a reflexão.


Sem ciência não há educação e não existe saúde. Desta forma, cabe aos amantes da ciência aproximar o distanciamento e estreitar o relacionamento entre os pesquisadores (a bancada), os clínicos e a sociedade. O nosso silêncio custa caro para a sociedade. Ele pode custar vidas e permitir com que pseudo-ciências (falsas ciências) perpetuem.

Não tema o inespecífico: Dor de origem inespecífica, ou seja, sem causa patoanatômica definida também é diagnóstico.

Olá, leitor

Previamente ao início da leitura dessa breve publicação, para um maior domínio e compreensão do conteúdo descrito, sugiro a leitura das duas últimas publicações já disponíveis nessa página intituladas:

1- Dor lombar no Brasil e no mundo: Epidemiologia, e;

2- Para reduzir a prevalência de dor crônica é preciso reconceitualizar a Dor e o seu manejo (“tratamento”).


A título de curiosidade, segue:

Você sabia que apesar de a dor lombar ser tão prevalente, ainda não é possível estabelecer uma causa anatomopatológica em grande parte dos casos (90% das dores lombares são de origem inespecífica). Por isso, o termo dor lombar inespecífica (DLI) é comumente usado na literatura científica. Além disso, existem fortes indícios de que a dor lombar crônica inespecífica (DLCI) esteja associada com uma complexa interação de fatores além do anatomopatológico, ou seja, condições não anatômicas que agem como gatilho para que você sinta dor nas costas.

Com o objetivo de elucidar e trazer à tona esses fatores, segue parte das condições não voltadas a anatomia (estrutura) que estão associadas com a presença de dor nas costas de origem inespecífica (DLCI) – dados com base na literatura científica contemporânea:

  • Fatores físicos (padrões de movimento mal adaptativos, esquema corporal alterado, comportamento doloroso e perda de condicionamento);
  • Fatores cognitivos (crenças inadequadas, catastrofismo, hipervigilância, estratégias mal adaptativas de enfrentamento, baixa auto-eficácia);
  • Fatores psicológicos (medo, ansiedade, depressão);
  • Fatores de estilo de vida (inatividade física, problemas de sono, estresse crônico);
  • Fatores neurofisiológicos (sensibilização do sistema nervoso periférico e central) e;
  • Fatores sociais (status socioeconômico, família, trabalho e cultura).

Isto posto, evidências científicas atuais contemplam a influência dos fatores biopisicossociais no manejo da dor lombar inespecíficaDesta forma, faz-se necessário a investigação e abordagem desses fatores na prática clínica do Fisioterapeuta quando treinado e capacitado para tal. Ademais, estudos suportam que a abordagem biopsicossocial, contemplando fatores biológicos (patoanatômicos) e psicossociais é superior a tratamentos que incluem exercícios isolados, “monototerapias” e/ou programas baseados exclusivamente em causas estruturais (patoanatômicas) para a DLCI decorrendo em redução da dor, melhora na incapacidade e qualidade de vida, além da redução dos gastos públicos no serviço de saúde primário internacional devido as recidivas em um espaço de até 24 meses.


Sem ciência não há educação e não existe saúde. Desta forma, cabe aos amantes da ciência aproximar o distanciamento e estreitar o relacionamento entre os pesquisadores (a bancada), os clínicos e a sociedade. O nosso silêncio custa caro para a sociedade. Ele pode custar vidas e permitir com que pseudo-ciências (falsas ciências) perpetuem.

 

Referências bibliográficas:

  • Zusman. M., Belief reinforcement: one reason why costs  for low back pain have not decreased. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6
  • Pain. 2015 Jun; 156(6): 1003–1007. Published online 2015 Mar 14. doi:  10.1097/j.pain.0000000000000160 MCID: PMC4450869VClassification o chronic pain for ICD-11
  • Treedea  R. Detlef, Riefb Winfried, Barke A. Antonia et. al. Classification of chronic pain for ICD-11 June 2015·Volume 156·Number 6
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  • O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012;46(4):224-227. doi:10.1136/bjsm.2010.081638.
  • Synnoot A., O`Keefee., Bunzli S. et al. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychossocial factors that influence recovery: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 2015.
  • DELITTO A.; GEORGE Steven Z.; DILLEN LINDA VAN. et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section  of the American Physical Therapy Association J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57.
  • Soegaard R., Christensen F. Binn. Lumbar spinal fusion patients’ demands to the primary health sector: evaluation of three rehabilitation protocols. A prospective randomized study. Eur Spine J (2006) 15: 648–656
  • Fersum K. Vibe, O’Sullivan P., Skouen J.S.,et al.Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled Trial. r J Pain (2012) © 2012 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters
  • Ng L, Caneiro JP, Campbell A, Smith A, Burnett A, O’Sullivan Cognitive functional approach to manage low back pain in male adolescent rowers: a randomised controlled trial [with consumer summary British Journal of Sports Medicine 2015 Sep;49(17):1125-1131
  • O’Sullivan P A classification based cognitive functional approach to managing nonspecific chronic low back pain J Orthop Sports Phys Ther 2012;24:A17– 21.

 

Os impactos econômicos, sociais e psicológicos das abordagens no manejo da dor lombar devem ser considerados e revistos na prática clínica para a sustentabilidade do sistema de saúde.

Os impactos econômicos das abordagens no manejo da dor lombar devem ser considerados e revistos na prática clínica para a sustentabilidade do sistema de saúde.

A dor lombar encontra-se entre os maiores problemas de saúde pública no Brasil e no mundo, sendo a principal causa de anos vividos com incapacidade (Global Burden Disease, 2015).

Estudos mostram que cerca de um terço dos pacientes que apresentam dores nas costas são orientados a realizar exames de imagem, aumentando os custos com as solicitações e posteriores excessos de diagnósticos (overdiagnosis) e excessos de tratamento (overtreatment). Ambos, decorrem em prejuízos ao sistema de saúde e riscos ao paciente, tais como exposição à radiação, excesso de medicamentos, injeções epidurais, intervenções cirúrgicas e persistência dos sintomas que diz respeito a 5% dos casos que podem desenvolver dor crônica sendo esta responsável por 80% de afastamento do trabalho (Van Tulder M. 2006; Deyo R., 2009; NHMRC, 2015).

Segundo a American College of Radiologia (ACR) e o Instituto Nacional Europeu para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), a dor lombar é uma condição benigna e não requer exame de imagem, tendo em vista que aproximadamente 11,9% dos pacientes relatam limitações devido à dor lombar por um período maior que um dia, 23,2%, por mais de um mês e 90% com dor aguda recuperam-se em até seis semanas.

Ademais, estudos longitudinais mostram a ausência de associação entre achados em exames de imagem da coluna lombar e cervical com dor, ou seja, pacientes assintomáticos apresentam as mesmas alterações degenerativas, fazendo parte do processo de envelhecimento normal e não associadas à dor.  Esses achados de imagem devem ser interpretados no contexto da condição clínica do paciente (Benson, 2010; Coronado, 2013; Brinjikji W., 2015;  Nakashima, 2015).

Isto posto, exames de imagem precoces tem forte efeito iatrogênico na dor lombar aguda com ou sem radiculopatia, não tendo efeito positivo em medidas de saúde além de aumentar a probabilidade de permanência de incapacidade. Clínicos e pacientes devem ser conscientizados de que, quanto mais precoce o exame de imagem for solicitado, os benefícios são reduzidos e os resultados desfavoráveis são mais prováveis (Graves, 2012; Barbara S. Webster, 2013).

Um estudo com 100.977 clínicos mostrou que ser proprietário de aparelho para diagnóstico em imagem é um forte preditor para solicitação de exames desnecessário para dor lombar e dores de cabeça (Hong S. Arthur, 2017).

Desta forma, exames de imagem não são indicados para a dor lombar aguda, corroborando com as diretrizes de prática clínica internacionais para o manejo da dor lombar quando julgam desnecessária e concentram-se na redução da solicitação precoce de exames de imagem (NICE, 2009; ACR, 2011; NHMRC, 2015), exceto em casos onde o exame clínico detectou fatores físicos que justifiquem a investigação. Esses fatores são conhecidos como “bandeiras vermelhas”, podendo ser representativo de uma grave patologia, e diz respeito a um percentual menos significativo (5-10%) quando comparado as dores inespecíficas (90%).

O Brasil não apresenta dados em relação à custos ao sistema de saúde e consequências aos pacientes em relação aos excessos de solicitações de exames de imagem para a dor nas costas.

Um estudo de Walker et al. estimou o custo de US$ 66 milhões somente no ano de 2001 para solicitações de exames de imagem para dor nas costas na Austrália. Os custos aumentam para US$ 240 milhões quando internações estão envolvidas (Walker BF., 2003). Na Dinamarca, o custo socioeconômico anual da dor nas costas ultrapassa os € 1,6 bilhão (Koch, 2011).

Informações enquanto à tomada de decisão clínica em um ambiente hospitalar e informações direcionados aos clínicos de atenção primária foram efetivas para reduzir o uso de imagens para dor lombar, 36,8% e 22,5% respectivamente. Estas intervenções de baixo custo são potencialmente capazes de reduzir despesas em ambientes hospitalares associadas ao manejo da dor lombar (Hazel J., 2015).

Segundo Eccles M. e colaboradores (2001) os departamentos de radiologia que lidam com atenção primária deveriam aderir as diretrizes para solicitação de exames imagem do UK Royal College of Radiologists visando redução de custos e menor solicitação de exames (overdiagnosis) de imagens para dor lombar e joelhos.

O impacto da não adesão as diretrizes para a solicitação de ressonâncias magnéticas correspondem a uma grande variedade de serviços desnecessários e custosos aos serviços de saúde e risco aos pacientes (Barbara S. Webster, 2014).

Estudos internacionais mostram que aproximadamente 40% das solicitações de exames de imagem são desnecessárias, ou seja, os pacientes não apresentavam nenhuma justificativa para tal procedimento. Os pacientes precisam ser melhores informados enquanto a escolha de um serviço baseado em evidências científicas, livres de riscos, menos custosos aos serviços de saúde e utilizados quando necessário segundo o contexto da condição clínica apresentada (Barbara S. Webster, 2014).

Desta forma, ficam explícitos os benefícios primários ao implementar medidas de prática clínica que visam reduzir os custos com as solicitações desnecessárias de exames imagem para dor lombar, além das reduções de custos secundários, tais como overdiagnosis, overtreatment e litígios trabalhistas.

Por fim, faz-se necessário a implementação de um protocolo padronizado para impedir que os clínicos solicitem imagens apenas para fins de reconforto pessoal, reconforto do paciente ou questões relacionadas a litígio trabalhista (Rego MH, Nagiah S, 2016).

Para reduzir a prevalência de dor crônica é preciso reconceitualizar a Dor e o seu manejo (“tratamento”).

Sem ciência não há educação e não existe saúde. Desta forma, cabe aos amantes da ciência aproximar o distanciamento e estreitar o relacionamento entre os pesquisadores (a bancada), os clínicos e a sociedade. O nosso silêncio custa caro para a sociedade. Ele pode custar vidas e permitir com que pseudo-ciências (falsas ciências) perpetuem.

Desta forma, de modo sucinto, vamos trazer à tona e com linguajar acessível, maiores informações aos colegas da área da saúde e população dados enquanto a dor e dor lombar.

Devido a alta prevalência de dor crônica e dor lombar crônica no brasil e no mundo, inúmeras abordagens são propostas na tentativa do manejo eficiente da dor. Contudo, grande parte das propostas de tratamento da dor continuam sendo baseadas no modelo biomédico ou patoanatômico (SAB | Structural, Anatomy, Biomechanical), ou seja, voltados somente a estrutura, anatomia e biomecânica. Por consequência, um possível benefício do tratamento conservador pode não estar evidente devido à abordagem realizada usualmente estar baseada somente no modelo patoanatômico, não contemplando todo o conhecimento necessário entre os profissionais de saúde, sendo este um dos principais obstáculos para o manejo eficaz da dor. Além do mais, propostas baseadas no modelo patoanatômico vão na contramão das diretrizes e guidelines de prática clínica para o manejo eficaz da dor. A avaliação abrangente da dor e os métodos multimodais de tratamento não são bem entendidos porque a dor costuma ser ensinada como um sintoma da doença e não como uma experiência biopsicossocial, com dimensões físicas e psicossociais.

Apesar da influência dos fatores biopsicossociais, os efeitos da abordagem biopsicossocial não encontram-se completamente entendidos pelos profissionais da área da saúde e são insuficientemente considerados na clínica para auxiliar o manejo desses pacientes.

É preciso dialogar e nos aproximar da população.

Afinal, você sabia?

Dor lombar no Brasil e no mundo: Epidemiologia

Sem ciência não há educação e não existe saúdeDesta forma, cabe aos amantes da ciência aproximar o distanciamento e estreitar o relacionamento entre os pesquisadores (a bancada), os clínicos e a sociedade. O nosso silêncio custa caro para a sociedade. Ele pode custar vidas e permitir com que pseudo-ciências (falsas ciências) perpetuem.

Desta forma, de modo sucinto, vamos trazer à tona e com linguajar acessível, maiores informações aos colegas da área da saúde e população dados enquanto a dor e dor lombar.

Inicialmente, você sabia que a dor lombar encontra-se entre os maiores problemas de saúde pública no Brasil e no mundo (GBD; 2015)?

Segundo um estudo epidemiológico publicado no periódico The Lancet (1999) a dor lombar afeta aproximadamente 80% da população em alguma etapa da vida, tendo um predomínio em mulheres quando comparado aos homens, na faixa etária entre 40-80 anos de idade.

Uma revisão sistemática publicada em 2012 por Hoy e colaboradores mostrou que aproximadamente 12% dos pacientes relatam limitações (incapacidade) devido à dor na coluna lombar por um período maior que um dia e 23%, por mais de um mês. Segundo dados da Global Burden of Disease Study (GBD; 2015) a dor lombar é o problema de saúde que causa mais anos de vida vividos com incapacidade (desde 1990 até a última revisão em 2015 – um ranking que nenhuma injuria gostaria de estar liderando). 

No entanto, em torno de 90% dos pacientes que apresentam dor lombar aguda recuperam-se em seis semanas, e somente 5%permanecem sintomáticos podendo desenvolver dor crônica, sendo esta responsável por 80% de afastamento do trabalho (Van Tulder et al., 2006).

Os dados acima confirmam os achados atuais. Fiz questão de citar no texto estudos da última década com a intenção de mostrar que o problema não é de hoje. Cabe a reflexão.

É preciso dialogar e nos aproximar da população.

Afinal, você sabia?

MsC. Leonardo Avila, Fisioterapeuta | Centro Especializado em Dor e Coluna – Florianópolis | SC (48) 99909-9363 – Instagram: @dorecoluna